2026年11月1日時点で、高額療養費支給申請書（協会けんぽの「健康保険 高額療養費 支給申請書」）は、同じ月に医療機関の窓口で払った自己負担額が自己負担限度額を超えた時に、超えた分の払い戻しを受けるための全2ページの書類です。原則として2ページとも被保険者（健康保険に入っている社員本人）が書き、被保険者が亡くなっている場合は相続人が申請者として書きます。会社が証明する欄はありません。診療月ごとに1枚書き、紙は加入している協会けんぽの都道府県支部へ郵送します。被保険者本人の電子申請では、提出先を選ぶ必要はありません。出せるのは診療月の翌月1日以降で、その日から2年で時効になります（協会けんぽ「高額療養費 支給申請書 記入の手引き」1・3・4ページ、同「健康保険高額療養費支給申請書」のページ）。
迷いやすいのは3か所です。1枚に書けるのは1か月（1日から末日）分だけで、月をまたぐ入院は月ごとに分けます。2ページ目の「支払額」には、窓口で払った額のうち保険診療の分だけを書き、差額ベッド代や入院中の食事代は入れません。70歳未満の人は、受診者・医療機関・入院と外来などの区分ごとに21,000円以上の自己負担額だけが合算の対象です（記入の手引き3・4ページ）。
健康保険組合に入っている会社は、組合の様式と案内に従います。この記事の欄の名前と番号は協会けんぽの様式のものです。国民健康保険と後期高齢者医療制度は別の制度です。国民健康保険の手続きは、資格情報に市区町村名があればその市区町村、国民健康保険組合名があればその組合に確認してください。後期高齢者医療制度は、資格情報に記載された後期高齢者医療広域連合に確認してください。
最終更新：2026年11月1日。この記事は、全国健康保険協会（協会けんぽ）の案内・様式・記入の手引き・よくある質問、厚生労働省の案内、健康保険法・健康保険法施行令・健康保険法施行規則（e-Gov法令検索）を2026年11月1日に読んで整理したものです。協会けんぽの申請書のページから2026年11月1日時点で取得・確認した版は、様式が（2026.6）、記入の手引きが（2026.8）と印字されています。
高額療養費とは｜同じ月の自己負担が限度額を超えた分の支給
高額療養費は健康保険の給付の1つです。協会けんぽは「一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される」制度と説明しています（協会けんぽ「高額療養費」）。法令の根拠は健康保険法第115条で、支給の要件や額は政令（健康保険法施行令第41条・第42条）で決まっています（e-Gov法令検索「健康保険法」、同「健康保険法施行令」）。
記入の手引き4ページの支給の条件は、次のとおりです。
- 同一月（1日から末日まで）に医療機関等の窓口で払った自己負担額が対象です。
- 世帯（被保険者とその被扶養者）で合計し、自己負担限度額を超えた場合に、超えた額が高額療養費として支給されます。
- 差額ベッド代、食事代等（保険適用外の負担額）は計算の対象外です。協会けんぽの「高額療養費」のページは、保険外併用療養費の差額部分、入院時食事療養費・入院時生活療養費の自己負担額も対象にならないとしています。
払い戻しまでの流れは、本人が医療機関に自己負担分を払い、高額療養費支給申請書を協会けんぽ支部に出し、支部から払い戻される、の3段です（協会けんぽ「高額療養費」の「払い戻しまでの流れ」）。申請書の上部には「給付金のお支払いまで、診療月後3か月以上かかります」と印字されています。協会けんぽのよくある質問では、医療機関から出される診療報酬明細書（レセプト）の確認が要るためと説明しています（協会けんぽ「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」の2）。
全国共通の決まりと保険者ごとの違い
| 項目 | 全国共通（法令） | 協会けんぽ | 健康保険組合 |
|---|---|---|---|
| 支給の決まり | 健康保険法第115条、健康保険法施行令第41条〜第43条 | 「高額療養費」のページと記入の手引きで案内 | 組合の案内で確かめる |
| 申請書に書く事項 | 健康保険法施行規則第109条（記号・番号、受診者、医療機関の名称と所在地、療養期間、支払った額など） | 全2ページの様式と記入の手引き | 組合ごとの様式 |
| 上乗せの給付 | 健康保険組合は、規約で定めるところにより、その他の給付を行うことができる（健康保険法第53条） | ― | 上乗せがあるかは組合の規約と案内で確かめる |
| 提出先 | 保険者（健康保険法施行規則第109条） | 加入している協会けんぽ支部 | 加入している組合 |
国民健康保険は国民健康保険法第57条の2で市町村と国民健康保険組合が、後期高齢者医療制度は高齢者の医療の確保に関する法律第84条で後期高齢者医療広域連合が、それぞれ高額療養費を支給します（e-Gov法令検索「国民健康保険法」、同「高齢者の医療の確保に関する法律」）。厚生労働省は、問い合わせ先は加入している医療保険で変わり、市区町村名が書かれている人は市区町村の国民健康保険の窓口へ、と案内しています（厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」）。協会けんぽの申請書は、これらの制度には使えません。
自己負担限度額｜令和8年8月診療分からの表
自己負担限度額は、年齢と所得区分で決まります。協会けんぽの区分は標準報酬月額（給与を一定の幅で区分した額で、保険料の計算にも使う額）で分かれます。2026年11月1日時点で効いているのは、令和8年8月から令和9年7月までの診療分の表です。令和8年7月までの診療分は見直し前の額で計算するので、過去の月の分を申請する時は、協会けんぽの「高額療養費」のページか記入の手引き5ページの【令和８年７月まで】の表を見てください。
70歳未満の方（令和8年8月〜令和9年7月の診療分）
| 所得区分 | 自己負担限度額（1か月） | 多数回該当 | 年間上限額 |
|---|---|---|---|
| 区分ア（標準報酬月額83万円以上） | 270,300円＋(総医療費－901,000円)×1％ | 140,100円 | 168万円 |
| 区分イ（標準報酬月額53万〜79万円） | 179,100円＋(総医療費－597,000円)×1％ | 93,000円 | 111万円 |
| 区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円） | 85,800円＋(総医療費－286,000円)×1％ | 44,400円 | 53万円 |
| 区分エ（標準報酬月額26万円以下） | 61,500円 | 44,400円 | 53万円（※） |
| 区分オ（低所得者） | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
総医療費は、保険適用される診察費用の総額（10割）です。低所得者は、被保険者が住民税の非課税者で、かつ区分ア・イに当たらない人です。（※）標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた人は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします（協会けんぽ「高額療養費」。額は健康保険法施行令第42条と一致）。
70歳以上75歳未満の方（令和8年8月〜令和9年7月の診療分）
| 所得区分 | 個人ごと（外来） | 世帯ごと（入院を含む） | 多数回該当 | 世帯ごとの年間上限額 |
|---|---|---|---|---|
| 現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割） | ― | 270,300円＋(総医療費－901,000円)×1％ | 140,100円 | 168万円 |
| 現役並みⅡ（標準報酬月額53万〜79万円で同3割） | ― | 179,100円＋(総医療費－597,000円)×1％ | 93,000円 | 111万円 |
| 現役並みⅠ（標準報酬月額28万〜50万円で同3割） | ― | 85,800円＋(総医療費－286,000円)×1％ | 44,400円 | 53万円 |
| 一般（現役並み・低所得者以外） | 22,000円（年間上限216,000円） | 61,500円 | 44,400円 | 53万円（※） |
| 低所得者Ⅱ | 11,000円（年間上限96,000円） | 25,700円 | 24,600円 | 29万円 |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | 15,700円 | ― | 18万円 |
低所得者Ⅱは被保険者が住民税の非課税者で現役並み所得者に当たらない人、低所得者Ⅰは被保険者とその扶養家族すべての所得がなく現役並み所得者に当たらない人です（協会けんぽ「高額療養費」、記入の手引き5ページ）。（※）は70歳未満の表と同じ扱いです。
年間上限と令和9年8月からの見直し
年間上限は令和8年8月から設けられた、8月から翌年7月までの1年単位の上限です（厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」）。協会けんぽは、年間上限額の高額療養費の申請は令和9年8月から始めるとし、そのための「年間の高額療養費支給申請書」は今しばらく待つよう案内しています（協会けんぽ「高額療養費」）。毎月の申請は、この記事の「健康保険 高額療養費 支給申請書」で行います。
令和9年8月からは、所得区分の細分化と、標準報酬月額が15万円以下の人の多数回該当の金額の引き下げが予定されています（協会けんぽ「高額療養費」。厚生労働省の同ページは引き下げの対象を「年収200万円未満の課税世帯」と書いています）。額は令和9年8月の診療分から変わるもので、上の表の額は変わりません。この記事に令和9年8月以降の額は載せていません。
合算できる時と多数回該当｜21,000円の区分と直近12か月
1人の1つの医療機関で限度額を超えなくても、合算すると超える場合があります。合算の単位は年齢で違います。70歳未満の人は、記入の手引き4ページの①受診月ごと、②受診者ごと、③医療機関ごと、④医科と⑤歯科の別ごと、⑥入院と⑦外来の別ごとに分け、1つの区分で21,000円以上のものだけが対象です。70歳から74歳の人は、支払った自己負担額をすべて合算できます。
- 世帯合算：同じ月に世帯（協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者）の複数の人が受診した場合は、自己負担額を世帯で合算できます（協会けんぽ「高額療養費」）。
- 調剤薬局：処方せんで調剤を受けた自己負担額は、処方せんを出した医療機関の自己負担額に合算します。
- 同じ病院でも別に数える：「医科入院」「医科外来」「歯科入院」「歯科外来」はそれぞれ別に計算します。
協会けんぽのよくある質問の5には、70歳未満の人の例があります。A病院の入院70,000円は合算できます。B病院の眼科の外来は15,000円と10,000円で、同じ医療機関・同じ診療科の外来の合計が21,000円以上なので合算できます。C病院の歯科の外来10,000円は21,000円未満なので合算できません。
家族の分を合算できるのは、健康保険の被扶養者になっている人です。家族が被扶養者になっているかは、会社の手続きの記録で確かめます。被扶養者の追加や削除の手続きは被扶養者異動届の書き方にまとめています。
多数回該当（4か月目から限度額が下がる）
療養を受けた月以前の1年間（直近12か月）に3か月以上高額療養費の支給を受けた場合は、4か月目から「多数回該当」となり、自己負担限度額がさらに下がります。限度額適用認定証などを使って窓口で限度額まで払った月も回数に含まれ、該当月は連続していなくてもかまいません（協会けんぽ「高額療養費」、よくある質問の6）。
通算されない場合もあります。国民健康保険や健康保険組合から協会けんぽに移った時など保険者が変わった時と、退職して被保険者から被扶養者に変わった時など加入の状態が変わった時は、前の回数を引き継げません。70歳以上75歳未満の人が外来の限度額で高額療養費を受けた回数は数えません（協会けんぽ「高額療養費」、よくある質問の7）。
マイナ保険証・限度額適用認定証で窓口で済む時と、申請書が要る時
入院などで医療費が高くなりそうな時は、マイナ保険証の利用または限度額適用認定証の提示が基本です。マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）は、オンライン資格確認を導入している医療機関等で使います。70歳未満でオンライン資格確認を導入していない医療機関等を受診する場合や、協会けんぽにマイナンバーの登録がない場合は、事前に限度額適用認定証の交付を受け、窓口に出します。70歳以上75歳未満でマイナ保険証を使えない場合は、所得区分が一般・現役並みⅢなら資格確認書と高齢受給者証で足り、現役並みⅠ・Ⅱはこれらに限度額適用認定証を加えます。低所得者はマイナ保険証の利用可否にかかわらず、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請が必要です（協会けんぽ「限度額適用認定証」）。
窓口で限度額までしか払っていなくても、高額療養費支給申請書が要る場合があります。窓口での負担軽減は医療機関ごと・入院と外来の別ごとの扱いだからです（協会けんぽ「医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証等）」の4〜8）。
| 場面 | 申請書の要否（協会けんぽのよくある質問より） |
|---|---|
| 同じ月に2つの病院に入院し、それぞれで限度額を払った | 申請により高額療養費が支給される |
| 同じ月の別の診療で21,000円以上の窓口負担があった | 後日、高額療養費支給申請書を出す必要がある |
| 月の途中で認定証を受け、月の初めの外来で提示できなかった | 病院で精算できなかった分は、後日申請書を出す。前月以前にはさかのぼらない |
| マイナ保険証も認定証も使わず、窓口で自己負担額をそのまま払った | 限度額を超えた分は、申請書を出して払い戻しを受ける（協会けんぽ「高額療養費」の払い戻しまでの流れ） |
被保険者が低所得者に当たる場合は、マイナ保険証を使う場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が要ります（協会けんぽ「限度額適用認定証」）。
申請書の全体｜2ページを被保険者が書き、会社の証明欄はない
協会けんぽの様式は全2ページです。記入の手引きの1ページには「申請書は、被保険者ご自身がご記入ください」とあり、被保険者が亡くなっている場合は、相続人が申請者として書きます。傷病手当金の申請書のような事業主の証明欄や医師の意見欄はありません。
| ページ | 書く内容 | 記入の手引きの番号 |
|---|---|---|
| 1ページ目 | 被保険者（申請者）情報、振込先指定口座 | 1〜6（記入例は手引き2ページ） |
| 2ページ目 | 申請内容（診療年月、受診者、医療機関（薬局）、療養を受けた期間、支払額、多数回の月）、非課税等、情報照会 | 7〜12（記入例は手引き3ページ） |
様式は、協会けんぽの申請書のページに手書き用（PDF）・手書き用記入例・入力用があります。印刷する時は、協会けんぽの「申請書の印刷についてのお願い」を先に読みます。
会社の総務がする事は、主に案内です。加入している保険者を確かめ、協会けんぽなら申請書のページを本人に伝えます。協会けんぽの電子申請は、事業主は使えません（協会けんぽ電子申請「申請できる方」）。
被保険者が書く欄｜1ページ目と2ページ目の12項目
欄の名前と注意は、記入の手引き2・3ページと様式の印字のとおりです。共通の書き方として、楷書で枠内に書き、生年月日や日付が1桁の時は左のマスを0で埋め、訂正する時は訂正箇所を黒塗りして欄外に正しい内容を書きます（記入の手引き2ページ）。
1ページ目（被保険者情報と振込先）
| 番号 | 欄 | 書き方 |
|---|---|---|
| 1 | 記号・番号 | 資格情報のお知らせ等に書かれている記号と番号を書く。枝番は不要 |
| 2 | 生年月日 | 被保険者の生年月日 |
| 3 | 個人番号（マイナンバー） | 1の記号と番号が分からない場合だけ書く。書いた場合は本人確認書類を貼付台紙に貼って添付 |
| 4 | 氏名・氏名（カタカナ）、郵便番号、電話番号、住所 | 被保険者の氏名。カタカナは姓と名の間を1マス空け、濁点・半濁点は1字。相続人が申請する時は申請する人の氏名と住所 |
| 5 | 公金受取口座の利用について | 「1.希望する」なら、あらかじめ登録した公金受取口座に振り込まれ、口座の記入は不要。利用できるのは被保険者本人が請求する場合だけ |
| 6 | 振込先指定口座 | 「2.希望しない」の時や相続人が請求する時は、申請者名義の口座。ゆうちょ銀行は振込専用の店名（漢数字3文字）と口座番号 |
2ページ目（申請内容）
| 番号 | 欄 | 書き方 |
|---|---|---|
| 7 | 診療年月 | ひと月（1日から末日）単位で書く。月をまたいだ申請や、複数月を書いての申請はできない |
| 8 | 受診者氏名・生年月日、医療機関（薬局）の名称と所在地、病気・ケガの別、療養を受けた期間 | 受診者ごとに、医療機関・薬局別に書く。4か所以上の時は、白紙の2ページ目を続紙にする。所在地が詳しく分からない時は市区町村まで（例 東京都新宿区）。期間の日が分からない時はその月の1日から末日、1日だけなら両方に同じ日付 |
| 9 | 支払額 | 窓口で払った額のうち保険診療分の金額。差額ベッド代などの保険外負担額や入院時の食事負担額を除く |
| ― | 診療年月（3か月分） | 診療年月以前1年間に高額療養費に当たる月が3か月以上ある場合、それ以外の直近3か月分の診療年月を書く（様式の印字） |
| 10 | 非課税等 | 手引き4ページの「3 低所得者について」に当たる場合だけ☑。70歳未満で標準報酬月額53万円以上、70歳以上で標準報酬月額28万円以上かつ高齢受給者証の負担割合3割の人は対象外 |
| 11 | 情報照会の郵便番号 | 非課税等に☑した時、マイナンバーを使った情報照会のため住民票住所の郵便番号を書く。診療月が1月〜7月なら前年1月1日時点、8月〜12月なら本年1月1日時点 |
| 12 | 希望しない | 情報照会を希望しない時に☑し、（非）課税証明書を添付する |
2ページ目の上部には、医療機関等から協会へ請求のあった診療報酬明細書（レセプト）で確認できた、支給（合算）の対象になる自己負担額をすべて合算して支給額を出す、と印字されています。記入の手引き3ページは、支給決定の後に合算の対象になるレセプトが確認できた場合は追加で支給するとしています。
記入の想定例
以下は、記入の手引き3ページの記入見本の形を言葉で並べた想定例です。実在の人や金額ではありません。
- 7 診療年月：令和8年10月（10月1日から31日の分だけ）
- 8 受診者：被保険者本人の病院Aの入院、同じ病院Aの外来、本人の処方せんの薬局B、被扶養者の病院Cの外来を、それぞれ別の列に書く。薬局Bの分は処方せんを出した病院Aの外来の分と合わせて数える
- 9 支払額：各列に、窓口の領収書のうち保険診療分の額。差額ベッド代と食事代は除く
合算できるかどうか（21,000円の区分）や支給額は、協会けんぽがレセプトで確かめて決めます。申請書に計算結果を書く欄はありません。
添付書類と、届いた申請書の扱い
協会けんぽが主な添付書類として挙げているのは次のとおりです。ただし、申請書のページは、場合によって一覧にない添付書類が必要になることもあると案内しています。
| 当てはまる場合 | 添付書類 |
|---|---|
| 低所得者（70歳未満）、低所得者Ⅱ（70歳以上） | 被保険者の（非）課税証明書。マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ |
| 低所得者Ⅰ（70歳以上） | 被保険者および被扶養者全員の（非）課税証明書。同上 |
| 「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用で生活保護を必要としなくなる方 | 「限度額適用・標準負担額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」 |
| 公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方 | 助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書のコピー |
| 被保険者が亡くなり、相続人が請求する場合 | 被保険者との続柄が分かる戸籍謄本等 |
| 被保険者のマイナンバーを記入した場合（紙の申請） | 本人確認書類（番号確認と身元確認）を貼付台紙に貼って添付 |
（非）課税証明書の年度は、療養を受けた期間で変わります。記入の手引きの例では、令和8年8月診療分〜令和9年7月診療分は令和8年度（令和7年中の収入）の（非）課税証明書です。他の申請ですでに出している場合は、改めて添付しなくてよいとされています（記入の手引き3ページ）。情報照会を希望しても、協会けんぽがマイナンバーを収録していない場合などは、証明書の提出が要る場合があります（同1ページ）。
領収書は、上の公的制度の助成を受けた場合を除き、添付書類に挙がっていません。ただし9の支払額を書くには領収書を見ます。協会けんぽのよくある質問の8は、書く額は一部負担金の額で、ベッド代やインプラント費用などの保険外負担分や入院時の食事負担額は対象外としています。給付金の支給決定後は、出した書類は返却されません（記入の手引き1ページ）。
協会けんぽ以外から申請書が届いた時
「申請書が届いたのはなぜ」という検索があります。この記事で読んだ協会けんぽの全国共通の案内（申請書のページ・記入の手引き・よくある質問）には、記入済みの申請書を送る仕組みについての説明は見当たりませんでした。保険者によって手続きの案内の方法は違います。届いた書類は、送り主が協会けんぽの支部か、健康保険組合か、市区町村かを封筒と同封の案内で確かめ、その案内に従ってください。分からない時は、送り主の連絡先（協会けんぽなら加入している支部）に問い合わせます。
提出先と期限｜紙は支部へ郵送、本人の電子申請は提出先の選択不要、時効は診療月の翌月1日から2年
紙の申請書は、加入している協会けんぽ支部へ郵送します。加入している支部は「資格情報のお知らせ」かマイナポータル（健康保険証＞資格情報）で確かめられます。協会けんぽは高額療養費の申請に電子申請を勧めていて、電子申請なら提出先の支部を選ぶ必要はありません（社会保険労務士は支部の指定が必要）。協会けんぽ支部の窓口での現金の支払いは行っていません（協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」のページ）。
| 出し方 | 使える人・注意 |
|---|---|
| 郵送 | 加入している協会けんぽ支部へ。支部の宛先は協会けんぽの都道府県支部の一覧で確かめる |
| 電子申請 | マイナンバーカードを使い、被保険者本人が申請する。社会保険労務士は専用のIDで申請でき、提出を代行する時は委任状が要る。事業主は使えず、社会保険労務士以外の代理人も使えない。マイナンバーが書かれた画像はアップロードできない（協会けんぽ電子申請「申請できる方」、申請書のページ） |
申請期限は時効で決まります。健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になり、高額療養費の消滅時効の起算日は診療月の翌月1日です（記入の手引き4ページ、健康保険法第193条）。たとえば令和8年10月の診療分なら、起算日は令和8年11月1日です。
支給までは、診療月後3か月以上かかります。申請から1か月以上たっても連絡がない場合も、レセプトの確認が要るためと協会けんぽは説明しています（よくある質問の2）。支給決定通知書をなくした時は、加入している支部に問い合わせます（同9）。
【要注意】高額療養費支給申請書で読み違えやすい点
1. 2か月にまたがる入院を1枚にまとめる
❌ 10月25日から11月5日の入院なので、1枚に通して書く
⭕ 高額療養費は暦月単位で決まるので、1か月ごとに1枚必要です（協会けんぽ よくある質問の4、記入の手引き3ページ）。10月分と11月分の申請書を分けて書き、それぞれの月で限度額を超えた分が払い戻されます。
2. 支払額に差額ベッド代や食事代を入れる
❌ 窓口で払った合計額をそのまま書く
⭕ 書くのは保険診療分の一部負担金だけです。差額ベッド代などの保険外負担額、入院時の食事負担額は除きます（記入の手引き3ページ、よくある質問の8）。
3. 70歳未満で21,000円未満の受診も合算する
❌ 同じ月の受診をすべて足して限度額と比べる
⭕ 70歳未満の人は、受診者・医療機関・医科と歯科・入院と外来の区分ごとに21,000円以上のものだけが合算の対象です。調剤薬局の分は処方せんを出した医療機関に含めます。70歳から74歳の人はすべて合算できます（記入の手引き4ページ）。申請書には受診した医療機関を書き、合算の判断は協会けんぽがレセプトで行います。
4. 共働きの夫婦の医療費を世帯合算する
❌ 同じ家に住んでいるので、夫婦それぞれの勤め先の健康保険の分を1枚で合算する
⭕ 協会けんぽの世帯合算でいう世帯は、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です（協会けんぽ「高額療養費」）。夫婦がそれぞれ被保険者の場合の扱いは、加入している保険者に確かめてください。
よくある質問
高額療養費支給申請書はどこで手に入りますか？
協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書のページから、手書き用・記入例・入力用をダウンロードできます。協会けんぽは電子申請も勧めています。健康保険組合の方は組合の様式、国民健康保険の方は市区町村や国民健康保険組合の案内を見てください。
高額療養費支給申請書は誰が書きますか？会社が書く欄はありますか？
被保険者本人が書きます。家族（被扶養者）の医療費の分も、申請者は被保険者です。被保険者が亡くなっている場合は相続人が申請します（記入の手引き1・2ページ）。協会けんぽの様式に事業主の証明欄はありません。
高額療養費支給申請書はいつ出せばいいですか？
診療月の翌月1日から2年以内です（記入の手引き4ページ）。申請書は月ごとに1枚書きます。支給までは診療月後3か月以上かかります。
高額療養費支給申請書を出さないとどうなりますか？
マイナ保険証や限度額適用認定証で窓口の負担が限度額までになっている分を除き、限度額を超えて払った分は払い戻されないままです。健康保険給付を受ける権利は2年で時効により消えます（健康保険法第193条、記入の手引き4ページ）。
マイナ保険証を使えば申請書は要りませんか？
1つの医療機関の入院・外来の別ごとの支払いは窓口で限度額までになりますが、同じ月に複数の医療機関にかかった時などは申請書が要る場合があります（協会けんぽ よくある質問「医療費が高額になりそうなとき」の4・6・8）。低所得者に当たる場合は、マイナ保険証を使う場合でも限度額適用・標準負担額減額認定証の申請が要ります。
払い戻しまでのお金が用意できない時はどうすればいいですか？
協会けんぽには高額医療費貸付制度があり、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付けます。高額医療費貸付金貸付申込書・借用書・領収書または請求書を高額療養費支給申請書に添えて、加入している支部へ出します（協会けんぽ よくある質問の3、「高額療養費」）。
高額療養費と医療費控除はどう関係しますか？
国税庁は、医療費控除の計算で、健康保険などで支給される高額療養費を「保険金などで補てんされる金額」として医療費から差し引くと説明しています。医療費控除は確定申告書に書いて受けます（国税庁タックスアンサー No.1120 医療費を支払ったとき（医療費控除））。会社の年末調整の手順は令和8年分 年末調整のやり方にまとめています。個別の税額は税務署か税理士に確かめてください。
社員の医療費が高額になった時の段取り｜本人と会社
- 会社は、社員が加入している保険者を確かめます。協会けんぽなら申請書のページを本人に伝え、健康保険組合なら組合の案内を渡します。
- 入院などの予定が分かっている時は、本人がマイナ保険証を使えるか、限度額適用認定証が要るかを先に確かめます。低所得者に当たる場合は限度額適用・標準負担額減額認定証を申請します。
- 本人は、診療月ごとに領収書をそろえ、受診者・医療機関（薬局）・入院と外来の別に保険診療分の支払額を整理します。
- 家族の分も合わせる時は、その家族が被扶養者になっているかを会社の記録で確かめます。
- 本人が1ページ目（被保険者情報と振込先）と2ページ目（診療年月・受診者・医療機関・支払額）を書き、低所得者に当たる場合は非課税等の欄と添付書類を確かめます。
- 診療月の翌月1日以降に、加入している協会けんぽ支部へ郵送するか、本人または提出を頼んだ社会保険労務士が電子申請します。時効は診療月の翌月1日から2年です。
- 支給までは診療月後3か月以上かかります。直近12か月に3か月以上支給を受けた後は多数回該当になるので、続けて申請する時は2ページ目の「診療年月」（3か月分）の欄も書きます。
会社では、年に一度の被扶養者の確認も合わせて見直しておくと、家族の分を合算する時に迷いが減ります。協会けんぽの被扶養者の確認の書類は被扶養者状況リストの書き方にまとめています。
補助金ナビは、高額療養費支給申請書の作成・提出をお引き受けしていません。医療や支給の可否の判断は、医療機関と加入している保険者が行います。個別の手続きは、加入している保険者や社会保険労務士にご相談ください。人事・総務の定型業務へのAIの使い方を整理したい場合は、お問い合わせフォームからご相談ください。
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参考・出典
- 健康保険 高額療養費 支給申請書 記入の手引き（PDF） — 全国健康保険協会（協会けんぽ）（2026.8、全5ページ。添付書類と提出先は1ページ、記入例は2・3ページ、支給要件・低所得者・申請期限は4ページ、自己負担限度額は5ページ、参照日: 2026-11-01）
- 健康保険 高額療養費 支給申請書（手書き用・PDF）・健康保険高額療養費支給申請書のページ — 協会けんぽ（様式は2026.6、全2ページ。欄の名前、申請方法・提出先、添付書類、申請期限、参照日: 2026-11-01）
- 高額療養費・限度額適用認定証 — 協会けんぽ（自己負担限度額の表、多数回該当、世帯合算、年間上限、高額医療費貸付制度、払い戻しまでの流れ、参照日: 2026-11-01）
- よくあるご質問「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」・「医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証等）」 — 協会けんぽ（1〜9、1〜8、参照日: 2026-11-01）
- 電子申請「申請できる方」・「対象申請」・申請書の印刷についてのお願い（PDF） — 協会けんぽ（参照日: 2026-11-01）
- 高額療養費制度を利用される皆さまへ — 厚生労働省（2026年7月31日更新。令和8年8月・令和9年8月からの見直し、年間上限、問い合わせ先、参照日: 2026-11-01）
- 健康保険法（第53条・第115条・第193条）・健康保険法施行令（第41条〜第43条）・健康保険法施行規則（第105条・第109条）・国民健康保険法（第57条の2）・高齢者の医療の確保に関する法律（第84条） — e-Gov法令検索（2026年10月1日施行の版、参照日: 2026-11-01）
- No.1120 医療費を支払ったとき（医療費控除） — 国税庁（令和8年4月1日現在法令等、参照日: 2026-11-01）
この記事は補助金ナビ編集部がお届けしました。
免責事項
本記事の情報は2026年11月1日時点の全国健康保険協会（協会けんぽ）、厚生労働省、国税庁の公表資料と法令に基づく参考情報です。様式、記入の扱い、自己負担限度額は変わる場合があります。支給の可否と額は保険者が判断します。申請の前に、加入している保険者や公式サイトで最新の情報をご確認ください。本記事の情報に基づく手続きの結果について、当サイトは一切の責任を負いません。
