2026年11月8日時点で、労災の様式第5号は、仕事が原因のけがや病気について、労災病院や労災保険指定医療機関・薬局など（以下「指定医療機関等」）で治療を無料で受けるための請求書です。正式な名前は「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書」。けがをした本人が請求人として書き、会社は負傷の日付・時刻と災害の原因・発生状況を証明する欄を書き、本人が受診した指定医療機関等の窓口に出します。請求書は医療機関を経由して、所轄の労働基準監督署長に届く仕組みです。通勤中のけがなら様式第16号の3、指定医療機関等ではない病院でいったん治療費を払った時は様式第7号（通勤中なら第16号の5）を使います。
迷いやすいのは、会社が労働基準監督署へ持って行く書類だと思われがちな点（出す先は受診した医療機関の窓口）、事業主の証明欄で会社が何を証明するのか、労働者死傷病報告とは別の書類である点、仕事のけがで健康保険の保険証を使ってしまった時の切り替えの4つです。
最終更新：2026年11月8日。この記事は、厚生労働省の「主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式）」、様式第5号・第16号の3のPDF、リーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」（R8.2）と「お仕事でのケガ等には、労災保険！」、労災保険に関するQ&A、労働者災害補償保険法と同法施行規則（e-Gov法令検索）を読んで整理したものです。欄の番号と言葉は、2026年11月8日時点で取得した様式第5号のPDF（501KB）と、リーフレットの記載例で確かめました。
様式第5号とは｜仕事のけがを指定医療機関で無料で治療する請求書
様式第5号の上の端には「労働者災害補償保険」「業務災害用・複数業務要因災害用」と印刷されています（複数業務要因災害は、労働者災害補償保険法第7条が定める、複数の会社で働く人の二以上の会社の業務を要因とするけがや病気などのことで、裏面の㉒と注意4〜6が関わります）。労災保険の療養（補償）等給付には「療養の給付」と「療養の費用の支給」の2つがあり、様式第5号は前者、つまり指定医療機関等の窓口で治療そのものを受ける側の請求書です。
| 比べる点 | 療養の給付（様式第5号・第16号の3） | 療養の費用の支給（様式第7号・第16号の5） |
|---|---|---|
| 受診する所 | 労災病院や労災保険指定医療機関・薬局等（指定医療機関等） | 近くに指定医療機関等がないなどの理由で、それ以外の医療機関や薬局等 |
| お金の流れ | 無料で治療や薬剤の支給などを受けられる（現物給付） | 療養にかかった費用を後から支給する（現金給付） |
| 範囲と期間 | どちらも同じ。治療費、入院料、移送費など通常療養のために必要なものが含まれ、傷病が治ゆ（症状固定）するまで行われる。治ゆは完全に元どおりになった状態だけでなく、症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても効果が期待できなくなった状態も指す | |
出典：厚生労働省リーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」（R8.2）の「給付の内容」。
法律では、労働者災害補償保険法第13条が「療養補償給付は、療養の給付とする」と定め、診察、薬剤の支給、手術などの治療、入院、移送などを範囲としています（通勤中のけがの療養給付も第22条で準用）。
受診先が指定医療機関等かどうかは、厚生労働省の「労災保険指定医療機関検索」で名称・所在地・診療科目から探せます（掲載は令和8年4月1日時点の届出内容なので、詳しくは各医療機関に問い合わせるよう案内されています）。指定を受けた病院や薬局などは、標札を見やすい場所に掲げる決まりです（労働者災害補償保険法施行規則第11条第3項）。
どの様式を使うか｜仕事か通勤か、指定医療機関か指定外か
様式は、けがの原因（仕事か通勤か）と受診した所（指定医療機関等か、それ以外か）の組み合わせで4つに分かれます。様式第5号を使うのは、このうち「仕事が原因で、指定医療機関等で受診する」1マスだけです（健康保険で受診して病院で労災保険に切り替えられなかった時は、様式第7号（通勤は第16号の5）で請求します。後の節で扱います）。
| けがの原因 | 指定医療機関等で受診（療養の給付） | 指定医療機関等以外で受診（療養の費用） |
|---|---|---|
| 仕事が原因（業務災害・複数業務要因災害） | 様式第5号「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書」 | 様式第7号（1）「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書」 |
| 通勤が原因（通勤災害） | 様式第16号の3「療養給付たる療養の給付請求書 通勤災害用」 | 様式第16号の5（1）「療養給付たる療養の費用請求書 通勤災害用」 |
出典：厚生労働省「主要様式ダウンロードコーナー」の「１．療養（補償）等給付たる療養の給付関係」「２．療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係」。
費用の請求書は受けたものごとに分かれ、指定外の薬局の薬剤は様式第7号（2）、柔道整復師の施術は（3）、はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師の施術は（4）、訪問看護は（5）です（通勤災害は第16号の5の（2）〜（5））。
通勤中のけが（様式第16号の3）は裏面が違う
第16号の3は、表面の労働者の欄と⑳・㉑の並びが第5号と同じです。違うのは、②業通別に「3（通）」が印刷され、⑰が「第三者行為災害（該当する・該当しない）」、⑲が「通勤災害に関する事項（裏面のとおり）」になっている点（⑱は裏面の「健康保険日雇特例被保険者手帳の記号及び番号」）と、裏面です。
裏面の「通勤災害に関する事項」には、（イ）災害時の通勤の種別（住居から就業の場所への移動、就業の場所から住居への移動など5つから記号を選ぶ）、（ロ）負傷又は発病の年月日及び時刻、（ハ）災害発生の場所、（ニ）就業の場所、（ホ）就業開始の予定年月日及び時刻、（ヘ）住居を離れた年月日及び時刻、（ト）就業終了の年月日及び時刻、（チ）就業の場所を離れた年月日及び時刻、（リ）通常の通勤の経路・方法・所要時間と災害発生の日の経路など、（ヌ）災害の原因及び発生状況、（ル）現認者、（ヲ）転任の事実の有無などを書きます。通勤の種別によって書く項目が変わり、経路は地図を貼り付けて書き入れたり、別紙に書いて一緒に出したりもできます（リーフレット6ページ）。
会社の証明も⑩と裏面の（ロ）（ハ）（ニ）（ホ）（ト）（チ）（リ）（通常の通勤の経路及び方法に限る）（ヲ）が対象で、（ロ）（ハ）（リ）は知り得なかった場合は証明する必要がないと表面の注意にあります（施行規則第18条の5第2項）。
病院を変える時・仕事を休んだ時は、さらに別の様式
| 場面 | 仕事が原因 | 通勤が原因 |
|---|---|---|
| 指定医療機関等で療養の給付を受けている人が、帰郷などで別の指定医療機関等に変える | 様式第6号（指定病院等（変更）届） | 様式第16号の4 |
| 療養のために仕事を休み、賃金を受けていない（その4日目から給付） | 様式第8号（休業補償給付支給請求書など） | 様式第16号の6 |
出典：リーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」2ページ、主要様式ダウンロードコーナー。
変更届は、変更後の指定医療機関等を経由して所轄の労働基準監督署長に出します。変更前の病院には何の手続きも要りません（労災保険に関するQ&A 2-4）。ただし、指定医療機関等ではない病院で受診していた人が初めて指定医療機関等に移る時は、第6号ではなく様式第5号（通勤は第16号の3）を出すようリーフレットは案内しています。
薬局で薬を受け取る時
療養の給付は、都道府県労働局長が指定する薬局や訪問看護事業者でも行われます（施行規則第11条第1項）。施行規則第12条は療養の給付を受けようとする指定病院等（薬局を含む）を経由して請求書を出すと定め、様式第5号の「経由」の欄にも薬局が並んでいます。院外の指定薬局での出し方はその薬局の窓口で確かめ、指定ではない薬局で代金を払った時は様式第7号（2）で請求します。
誰が何を書くか｜本人・会社・医療機関と監督署の欄
様式第5号の請求人は、けがをした本人です（パート、アルバイトの人も給付を受けられ、給付内容は正規雇用者と同様だと厚生労働省のQ&A 1-3は答えています）。施行規則第12条第1項も、請求書を出すのは「療養補償給付たる療養の給付を受けようとする者」としています。会社が書くのは、負傷の日付・時刻と災害の原因・発生状況が記載のとおりだと証明する欄。本人がけがで手続きをするのが難しい時は、事業主は手続きができるように助力しなければならない、という決まりもあります（施行規則第23条第1項）。
| だれ | 様式第5号で受け持つ所 | 根拠 |
|---|---|---|
| けがをした本人（請求人） | 表面の労働者の欄（⑤・⑧〜⑩・⑫・⑯・職種）と⑰〜㉑、請求年月日、請求人の住所・氏名、出す先の労働基準監督署名。複数の会社で働いていれば裏面の㉒ | 様式第5号、施行規則第12条第1項 |
| 会社（事業主） | 表面の証明欄（⑩・⑰・⑲が記載のとおりであることの証明、事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名）と、該当する時の「労働者の所属事業場の名称・所在地」 | 様式第5号、施行規則第12条第2項 |
| 派遣先の会社 | 派遣労働者が療養（補償）等給付だけを請求する時に、裏面の派遣先事業主証明欄 | 様式第5号の表面の注意2、リーフレット5ページ |
| 受診した指定医療機関等 | 請求書を受け取り、都道府県労働局を通じて労働基準監督署長へ回す（請求書は医療機関を「経由」して出す） | 施行規則第12条第1項、リーフレット2ページ |
| 労働基準監督署 | ※印の欄と、下の「支給・不支給決定決議書」。様式に「記入しないでください（職員が記入します）」とある | 様式第5号 |
様式第7号と違い、様式第5号には医師の証明欄がありません（費用の請求で診療担当者の証明を求めるのは施行規則第12条の2第2項）。また、厚生労働省のQ&A（1-5）は、労働者本人の請求に基づいて労働基準監督署長が支給・不支給を決定し、労災として認められるかどうかは事業主が決めるわけではない、と説明しています。迷う時は所轄の労働基準監督署に相談してください。
表面の書き方｜⑤〜㉑の欄を記載例で確かめる
表面には「裏面に記載してある注意事項をよく読んだ上で、記入してください」「標準字体で記入してください」とあり、上に数字とカタカナの標準字体の見本があります。機械（OCR）で読み取る様式なので、見本の形で枠の中に書きます。表の「記載例」は、リーフレット4ページの療養の給付請求書記入例の写しです（日付は令和3年の例）。
| 欄 | 書くこと（様式・リーフレットの言葉） | 記載例 |
|---|---|---|
| ⑤労働保険番号 | 府県・所掌・管轄・基幹番号・枝番号の14桁の枠。傷病補償年金などの受給権者は年金証書番号を左詰めで書き、⑨と⑩は書かない（裏面の注意3） | 14103123456000 |
| ⑧性別 | 「1男・3女」の番号を枠に書く | 1 |
| ⑨労働者の生年月日 | 元号の番号（1明治・3大正・5昭和・7平成・9令和）と年・月・日。1〜9の年・月・日は右の枠へ | 5600826（昭和60年8月26日） |
| ⑩負傷又は発病年月日 | ⑨と同じ書き方 | 9030530（令和3年5月30日） |
| ⑫労働者の氏名など | カタカナの氏名は姓と名の間を1文字あけ、濁点・半濁点も1文字として書く。漢字の氏名と年齢も | コウロウ タロウ／厚労 太郎（35歳） |
| ⑯郵便番号・住所 | 労働者の郵便番号と住所（フリガナつき） | 100-8916／千代田区霞が関1-2-2 |
| 職種 | なるべく具体的に、作業内容がわかるように | 鋳物工 |
| ⑰負傷又は発病の時刻 | 事故の発生日時または発病の日時を、午前・午後を含め正確に | 午前10時40分頃 |
| ⑱災害発生の事実を確認した者の職名、氏名 | 確認した者（多数のときは最初に発見した者）。いない場合は、災害発生の報告を受けた事業場の人の職名・氏名 | 第一工場長 ○○二郎 |
| ⑲災害の原因及び発生状況 | （あ）〜（か）に沿って書く（次の小見出し） | 次の小見出し |
| ⑳指定病院等の名称・所在地 | 療養の給付を受ける指定病院等の名称・所在地・電話 | ○○病院／川崎市高津区千年○○－○ |
| ㉑傷病の部位及び状態 | けがや病気の部位と状態 | 左足関節捻挫 |
| 証明欄 | 会社が⑩・⑰・⑲の記載を証明する（後の節） | ○○工業株式会社／代表取締役 ○○一郎 |
| 労働者の所属事業場の名称・所在地 | 直接所属している事業場が上の欄の事業場と異なる場合（一括適用の取扱いをしている支店、工場、工事現場等）に書く | （空欄） |
| （ ）労働基準監督署長 殿 | 直接所属している事業場を管轄している労働基準監督署名 | 川崎南 |
| 経由・請求人の住所と氏名 | 請求書を通す病院・診療所・薬局・訪問看護事業者と、本人の住所・氏名、請求年月日 | ○○（経由）／厚労 太郎（令和3年6月4日） |
出典：様式第5号（表面・裏面の注意事項）、リーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」4ページ。
記載例では、①・③・④、⑥・⑦・⑪、⑬〜⑮、㉓〜㉖の欄が空欄のままで、②業通別は「1（業）」が印刷済みです。※印の欄は「記入しないでください（職員が記入します）」とされています。書く事項のない欄は空欄のままにし、選ぶ事項は○で囲みます（裏面の注意1）。空欄を埋めるべきか迷ったら、所轄の労働基準監督署に確かめてください。
⑲災害の原因及び発生状況は（あ）〜（か）の順に書く
いちばん手が止まるのが⑲です。様式の欄には、書く順番がそのまま印刷されています。（あ）どのような場所で、（い）どのような作業をしているときに、（う）どのような物又は環境に、（え）どのような不安全な又は有害な状態があって、（お）どのような災害が発生したか、（か）⑩と初診日が異なる場合はその理由を詳細に記入すること。リーフレットの記載例は「鋳物工場内の２階倉庫から１階作業場に通じる階段において、木箱（65×45×20cm）を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。」の1文で、様式の問いに当てはめると次のようになります。
| 様式の問い | 記載例の文のどこに当たるか（当サイトの整理） |
|---|---|
| （あ）どのような場所で | 鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において |
| （い）どのような作業をしているときに | 木箱を倉庫から搬出作業中 |
| （う）どのような物又は環境に | 階段と木箱（65×45×20cm） |
| （え）どのような不安全な又は有害な状態があって | 後ろ向きに階段を下っていた |
| （お）どのような災害が発生したか | 足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した |
| （か）⑩と初診日が異なる理由 | 記載例には書かれていない（異なる場合に書く） |
場所、作業、物、状態、起きたことの順に並べるのがこつです。
裏面の書き方｜㉒その他就業先の有無と派遣先の証明
裏面で書く欄は多くありません。1社だけで働いている人なら、㉒の「無」を○で囲むところが中心です。
| 裏面の欄 | 書くこと |
|---|---|
| ㉒その他就業先の有無 | 複数の事業場で働いている場合は「有」に○をつけ、事業場数を書く（表面の事業場は数に含めない） |
| ㉒のうち特別加入の状況 | 複数の事業場で働いていて、いずれかの事業で特別加入している場合に、労働保険事務組合又は特別加入団体の名称、加入年月日、労働保険番号（特別加入）を書く（表面の事業は含めない） |
| 派遣先事業主証明欄 | 派遣労働者が療養（補償）等給付だけを請求する場合に、派遣先の事業主が、派遣元事業主が証明する事項（表面の⑩・⑰・⑲）の記載内容が事実と相違ないことを証明する。事業主の氏名欄には役職名も |
| 社会保険労務士記載欄 | 作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示、氏名、電話番号 |
出典：様式第5号（裏面）、リーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」5ページ。
複数の会社で働く人には、裏面の注意事項が3つ効いてきます。㉒の記載がない場合や複数就業していない場合は、複数事業労働者療養給付の請求はないものとして扱われ（注意5）、療養補償給付の支給決定がされた場合は、複数事業労働者療養給付は遡って請求されなかったものとみなされます（注意4）。病気の請求では、脳・心臓疾患、精神障害、その他二以上の事業の業務を要因とすることが明らかな病気以外は、療養補償給付だけで請求されることになります（注意6）。表面には、災害の発生した事業場か、主に負荷があったと考える事業場について書きます（リーフレット4ページ）。
裏面の下には「汚したり、穴をあけたり、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください」とあり、折る時は表面の右端の指示（◀の所を谷に折り、さらに2つ折り）に合わせます。
提出先と出し方｜受診した医療機関の窓口から監督署へ
様式第5号を出す先は、本人が療養を受けている指定医療機関等の窓口です。施行規則第12条第1項は、請求書を指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長に提出すると定め、リーフレットも同じ流れを案内しています。宛先は監督署長ですが、会社や本人が監督署の窓口へ持って行く書類ではありません。
リーフレット2ページの図では、①診療を受ける、②事業主が請求書に証明、③本人が療養の給付請求書を指定医療機関等に出す、④指定医療機関等から都道府県労働局へ、⑤労働局から労働基準監督署へ、⑥厚生労働本省から指定医療機関等へ支払、の順に描かれています。治療費は国から医療機関へ払われ、本人は窓口で払わない形です。
表面の「（ ）労働基準監督署長 殿」には、本人が直接所属している事業場を管轄している監督署の名前を書きます（リーフレット4ページ）。管轄が分からなければ、厚生労働省の「労働局・労働基準監督署」の所在地案内から都道府県労働局のページをたどって確かめられます。
ダウンロードした様式の入力と印刷
様式第5号は、主要様式ダウンロードコーナーの「１．療養（補償）等給付たる療養の給付関係」にPDF（501KB）で載っています。表では「OCR」と「直接入力可」の両方に○が付いた1つのPDFで、2026年11月8日時点で取得したPDFにも入力用の欄がありました。手書きでも、入力して印刷しても使えます。入力と印刷の注意点は次のとおりです。
- 入力はWindowsのパソコンで。様式PDFをダウンロードして保存し、「OCR様式について」の注意事項が指定する無料のPDF閲覧アプリ（PC版）で開いて入力する（Macでは動作保証していない）
- ウェブブラウザの上で様式PDFに直接入力しない（印刷した時に文字がずれることがある）
- 印刷は「実際のサイズ」で。ページの拡大・縮小、回転・中央配置はしない。2ページ目がある様式は両面印刷
- 用紙はA4、坪量67g/m²程度、白色度80%以上で、汚れ・曲がり・濡れ・破損・変色のないもの
- 印刷した様式をコピーして使わない（ずれて機械で読み取れない原因になる）
- 基準マーク（■）が左上・右上・左下の3箇所に印刷されているかを確かめる
出典：厚生労働省「主要様式ダウンロードコーナー」の注意書き、「OCR様式について」（注意事項・PDF）。
これらに従って入力・印刷していないと再度記入を求めることがある、と注意事項は書いています。手書きの場合も、標準字体の見本どおりに枠からはみ出さないように書きます。
事業主の証明欄｜会社が証明するのは⑩・⑰・⑲
会社が書く欄は、表面の中ほどにあります。文は「⑫の者については、⑩、⑰及び⑲に記載したとおりであることを証明します。」。証明の対象は、⑩負傷又は発病年月日、⑰負傷又は発病の時刻、⑲災害の原因及び発生状況の3つで、その下に証明した年月日、事業の名称、事業場の所在地と電話、事業主の氏名（法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名）を書きます。
| 決まり・案内 | 中身 | 出典 |
|---|---|---|
| 証明が要る事項 | 負傷又は発病の年月日と、災害の原因及び発生状況は、事業主の証明を受けなければならない。災害が発生した事業場以外の事業場（非災害発生事業場）の事業主は除く | 施行規則第12条第2項 |
| 証明の時期 | 保険給付を受けるべき者から必要な証明を求められたときは、事業主は「すみやかに」証明をしなければならない | 施行規則第23条第2項 |
| だれが証明するか | 支店長等が事業主の代理人として選任されている場合は、その支店長等の証明を受ける | リーフレット4ページ |
| 事業主の氏名欄 | 氏名だけでなく、代表取締役などの「役職名」も書く | リーフレット4ページ |
| 派遣労働者 | 表面は派遣元事業主が証明し、療養（補償）等給付だけの請求なら、派遣先事業主が裏面で記載内容が事実と相違ないことを証明する | 様式第5号の表面の注意2・裏面 |
証明する前に、⑩の日付、⑰の時刻（午前か午後か）、⑲の内容が、⑱の確認者の話や社内の記録と合っているかを見ておくと安心です。記載の中身に会社として疑問がある時の扱いは、所轄の労働基準監督署に相談してください。
証明が得られない時も請求はできる
リーフレットの記載例は、働いていた会社が廃止されている場合や、会社が事業主証明を拒否するなど、事業主証明が得られない場合でも労災請求はできるとして、最寄りの都道府県労働局または労働基準監督署への相談を案内しています。厚生労働省のQ&A（1-5）も、会社が事業主証明を拒否するなどで証明が得られない場合でも「労災保険の請求はできますので、労働基準監督署にご相談ください」と案内しています（同じ回答は、請求に基づいて労働基準監督署長が支給・不支給を決め、業務と傷病との間に相当因果関係が認められれば給付が行われる、と説明しています）。本人の立場でも会社の立場でも、迷った時の相談先は監督署です。
健康保険を使ってしまった時の切り替えと、請求の期限・時効
厚生労働省のリーフレット「お仕事でのケガ等には、労災保険！」は、「業務中や通勤途中のケガに、健康保険は使えません!!」と書いています。健康保険は労働災害とは関係のない傷病に対して支給されるもので、労働災害なのに健康保険で治療を受けると、受診した病院で切り替えができない場合は治療費の全額を一時的に自己負担することになります。使ってしまった時は、まず受診した病院に、健康保険から労災保険への切り替えができるかどうかを確認します。
| 受診した病院で切り替えが | 手続き | 使う様式 |
|---|---|---|
| できる | 労災保険の請求書を受診した病院に出す。病院の窓口で払った金額（一部負担金）が返還される | 様式第5号（通勤は第16号の3） |
| できない | ①健康保険の保険者（全国健康保険協会など）へ労働災害である旨を申し出る、②保険者から届く返還通知書などで返還額を払う、③返還額の領収書と窓口で払った一部負担金の領収書を添えて労働基準監督署へ請求する | 様式第7号（通勤は第16号の5） |
出典：厚生労働省リーフレット「お仕事でのケガ等には、労災保険！」、労災保険に関するQ&A 2-1。
切り替えができない場合は、レセプト（診療報酬明細書）が保険者に届くまで2〜3カ月程度かかるため納付書が遅れることがあり、労災の請求にはレセプトの写しが要ります（同リーフレット）。Q&A 2-1は、様式第7号には事業主と担当医師の証明を受けること、返納が難しい場合は返納の完了前でも労災保険へ請求できることを説明しています。
すでに業務上の災害または通勤災害として労災認定を受けていて、医療費の全額を一時的に負担するのが難しい場合は、全額を自己負担せずに請求したい旨を労働基準監督署へ申し出る方法もあります（同リーフレット）。迷う時は、受診した医療機関と労働基準監督署に相談してください。
請求の期限と時効
労働者災害補償保険法第42条は、療養補償給付や療養給付などを受ける権利は「これらを行使することができる時から二年を経過したとき」に時効で消滅すると定めています。ただ、様式第5号の療養の給付と、様式第7号の療養の費用では、リーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」の説明が違います。
| 請求 | 時効の扱い | 出典 |
|---|---|---|
| 療養の給付（様式第5号・第16号の3） | 現物給付であることから、請求権の時効は問題とはならない | リーフレット3ページ「請求に関する時効」 |
| 療養の費用（様式第7号・第16号の5） | 費用の支出が確定した日の翌日から2年を経過すると、時効により請求権が消滅する。それまでに請求書を出せば時効の問題はなくなる | 同上。Q&A 7-5は「療養の費用を支出した日ごとに請求権が発生し、その翌日から２年」 |
様式第5号とリーフレットには、「けがから何日以内に出す」という日数の書き方はありません。いつまでに窓口へ出せばよいかは、受診した指定医療機関等で確かめてください。自分で治療費を払った分の請求（様式第7号、通勤は第16号の5）は、上の2年を意識しておく必要があります（休業の給付の様式第8号（通勤は第16号の6）も、Q&A 7-5では賃金を受けない日ごとに請求権が発生し、その翌日から2年です）。
労働者死傷病報告との違い｜請求書と事故の報告は別の書類
従業員が仕事中にけがをして休んだ日、総務の机には2つの手続きが同時に来ます。1つは本人が治療を受けるための様式第5号、もう1つは会社が労働基準監督署に出す労働者死傷病報告です。名前も出す人も根拠の法令も違うので、片方を出せばもう片方が要らなくなる、という関係ではありません。
| 比べる点 | 様式第5号（療養の給付請求書） | 労働者死傷病報告 |
|---|---|---|
| 何のため | 仕事が原因のけがや病気の治療を、指定医療機関等で無料で受けるための請求 | 労働災害などで労働者が死亡し、又は休業したことを事業者が報告する |
| 出す人 | けがをした本人（会社は証明欄を書く） | 事業者 |
| 出す先 | 受診した指定医療機関等を経由して、所轄労働基準監督署長 | 所轄労働基準監督署長（原則は電子申請。第97条の言葉では「電子情報処理組織を使用して」） |
| いつ | 指定医療機関等で療養の給付を受ける時（日数の期限は様式に書かれていない） | 死亡・休業4日以上は遅滞なく。休業が4日に満たない時は、1〜3月、4〜6月、7〜9月、10〜12月の各期間の最後の月の翌月末日まで |
| 根拠 | 労働者災害補償保険法第13条、同法施行規則第12条 | 労働安全衛生規則第97条 |
出典：労働者災害補償保険法、同法施行規則、労働安全衛生規則（e-Gov法令検索・2026年11月8日に取得）、秋田労働局「「労働者死傷病報告」の電子申請が義務化されました！」。
報告の項目、休業日数による報告の分け方、電子申請の進め方、提出先が事故現場の管轄になる場合などは、労働者死傷病報告｜休業4日未満の期限と書き方で手順ごとに扱っています。この記事では報告の書き方には踏み込みません。
休んだ日の賃金の補償も別の様式で、療養のために休み賃金を受けていない場合の4日目からの休業（補償）等給付は、様式第8号（通勤は第16号の6）です（主要様式ダウンロードコーナー）。健康保険の傷病手当金と混ざりやすいところですが、健康保険は労働災害とは関係のない傷病に対して支給されるもの、と厚生労働省のリーフレットは説明しています。
【要注意】様式第5号で読み違えやすい4点
1. 会社が労働基準監督署へ持って行く
❌ 証明欄を書いたので、会社の担当者が監督署の窓口に様式第5号を出しに行く。
⭕ 本人が療養を受けている指定医療機関等を経由して所轄労働基準監督署長に出す請求書です（施行規則第12条第1項）。宛名に監督署名を書きますが、出す先は受診した医療機関の窓口です。
2. 通勤中のけがも様式第5号
❌ 出勤途中に駅の階段で転んだけがを、仕事中のけがと同じ様式第5号で出す。
⭕ 通勤が原因なら様式第16号の3（療養給付たる療養の給付請求書 通勤災害用）です。裏面に通勤の種別や経路を書く「通勤災害に関する事項」があります。
3. 労働者死傷病報告を出せば、請求書は要らない
❌ 事故の報告を監督署に出したので、本人の治療の手続きも済んだと考える。
⭕ 報告は事業者の義務（労働安全衛生規則第97条）、様式第5号は本人の給付の請求（施行規則第12条）で、別の書類です。休業の補償はさらに別の様式第8号です。
4. 仕事のけがでも、とりあえず健康保険の保険証で受診する
❌ 労災の書類がそろうまで、健康保険の保険証で受診しておく。
⭕ 厚生労働省は「業務中や通勤途中のケガに、健康保険は使えません!!」と案内しています。使ってしまった時は、受診した病院で労災保険に切り替えられれば窓口で払った一部負担金が返り、切り替えられなければ治療費の全額をいったん負担して返還と請求の手続きが要ります。受診の時に仕事のけがだと伝え、書類がすぐにそろわない時の扱いは医療機関に相談してください。
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よくある質問
労災の様式5号はどこでダウンロードできますか？
厚生労働省の「主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式）」の「１．療養（補償）等給付たる療養の給付関係」にあるPDF（501KB）です。直接入力するなら、Windowsのパソコンで保存し、「OCR様式について」の注意事項が指定する無料のPDF閲覧アプリ（PC版）で入力するよう案内されています。迷う時は労働基準監督署か受診した医療機関に確かめてください。
様式5号のエクセル版はありますか？
2026年11月8日時点で確認したダウンロードコーナーでは、様式第5号の欄にはPDFだけが載っていました（同じページの第9号の平均給与額証明書などにはExcel版があります）。PDFは「直接入力可」なので、パソコンで入力して印刷できます。迷う時は労働基準監督署か受診した医療機関に確かめてください。
様式5号の記入例はどこで見られますか？
厚生労働省のリーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」（R8.2）の4ページに「療養の給付請求書記入例」、5ページに裏面の例、6ページに通勤災害（様式第16号の3）の例があり、ダウンロードコーナーのリンクからも開けます。書き方で迷う時は労働基準監督署か受診した医療機関に相談してください。
様式5号の提出先はどこですか？
本人が受診している指定医療機関等の窓口です。請求書は医療機関を経由して、所轄の労働基準監督署長に届きます（施行規則第12条第1項）。表面の「労働基準監督署長 殿」の欄には、本人が直接所属している事業場を管轄する監督署の名前を書きます。迷う時は労働基準監督署か受診した医療機関に確かめてください。
様式5号に提出期限はありますか？
様式とリーフレットに「何日以内」という書き方はなく、リーフレットは療養の給付について「請求権の時効は問題とはなりません」と説明しています。いつまでに窓口へ出せばよいかは受診した指定医療機関等で確かめてください。自分で払った治療費を請求する様式第7号は、費用の支出が確定した日の翌日から2年で時効です。迷う時は労働基準監督署か受診した医療機関に相談してください。
様式5号の裏面には何を書けばよいですか？
㉒その他就業先の有無（複数の事業場で働いていれば「有」と事業場数、特別加入していればその状況）、派遣労働者の場合の派遣先事業主証明欄、社会保険労務士の記載欄です。1社だけで働く人は㉒の「無」を○で囲むところが中心です。迷う時は労働基準監督署か受診した医療機関に確かめてください。
けがの当日から会社がする段取り｜受診から証明・提出まで
- 仕事中か通勤中かを確かめ、様式を決める（仕事なら第5号、通勤なら第16号の3）。労災に当たるかを会社だけで決めず、迷えば所轄の労働基準監督署に相談する。
- 本人に労災保険指定医療機関等で受診してもらう（指定医療機関検索や標札で確かめる。近くに指定医療機関等がないなどの理由で指定医療機関等以外で療養を受けた時は、様式第7号（通勤は第16号の5）で費用を請求する）。窓口では仕事のけがだと伝え、健康保険の保険証は使わない。
- 様式第5号をダウンロードし、本人が表面の労働者の欄、⑰〜㉑、請求人の欄を書く。労働保険番号など会社でないと分からない事項は会社が伝え、本人が書くのが難しければ手伝う（施行規則第23条第1項）。
- 会社は⑩・⑰・⑲の記載を⑱の確認者の話などと照らし合わせ、証明欄（証明年月日、事業の名称、事業場の所在地、役職名つきの事業主の氏名）をすみやかに書く（同条第2項）。複数の会社で働く人は本人が裏面の㉒を書き、派遣労働者が療養（補償）等給付だけを請求する時は派遣先の会社が裏面の派遣先事業主証明欄を書く。
- 本人が受診している指定医療機関等の窓口に出す。請求書は医療機関を経由して所轄の労働基準監督署長に届く。
- 仕事中のけが（労働災害）で休業したら、会社は労働者死傷病報告を期限どおりに出す（休業4日以上は遅滞なく、4日未満は四半期ごと。通勤中のけがと休業のないけがは報告の対象外と秋田労働局は案内している）。休業の4日目からの給付は様式第8号（通勤は第16号の6）。
- 病院を変える時は様式第6号（通勤は第16号の4）を変更後の病院へ。健康保険の保険証で受診してしまっていたら、受診した病院に労災保険への切り替えができるかを確かめる。
手続きが落ち着いて再発防止の設備を考える段になったら、厚生労働省のエイジフレンドリー補助金も選択肢になります。対象やコースの違いはエイジフレンドリー補助金3コースの申請ガイド、暑さの対策はエイジフレンドリー補助金 熱中症対策コースの申請ガイドで扱っています。
労務の書類づくりや社内の手続きの流れを、AIやITツールで見直したい場合は、お問い合わせフォームからご相談いただけます（労災保険の請求書の作成・提出の代行はお受けしていません）。労災に当たるか、書き方や出し方で迷う場合は、所轄の労働基準監督署か、労災保険相談ダイヤル（0570-006031）にご相談ください。
参考・出典
- 主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式） — 厚生労働省（参照日: 2026-11-08）
- 様式第5号（療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書）・様式第16号の3（療養給付たる療養の給付請求書 通勤災害用）・様式第6号・様式第7号（1） — 厚生労働省（PDF・参照日: 2026-11-08）
- OCR様式について（注意事項） — 厚生労働省（PDF・参照日: 2026-11-08）
- 療養（補償）等給付の請求手続（パンフレット全体版・R8.2：給付の内容・請求の手続き・請求に関する時効・記入例 1〜9ページ） — 厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署（参照日: 2026-11-08）
- お仕事でのケガ等には、労災保険！ — 厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署（リーフレット・参照日: 2026-11-08）
- 労災保険に関するQ&A 1-3・1-5・2-1・2-4・7-5 — 厚生労働省（参照日: 2026-11-08）
- 労災保険指定医療機関検索・労働局・労働基準監督署（所在地案内） — 厚生労働省（参照日: 2026-11-08）
- 労働者災害補償保険法（第7条・第13条・第22条・第42条）・労働者災害補償保険法施行規則（第11条・第12条・第12条の2・第18条の5・第23条）・労働安全衛生規則（第97条） — e-Gov法令検索（e-Gov法令APIで取得、参照日: 2026-11-08）
- 「労働者死傷病報告」の電子申請が義務化されました！ — 秋田労働局（参照日: 2026-11-08）
この記事は補助金ナビ編集部がお届けしました。
免責事項
本記事の情報は2026年11月8日時点の法令（e-Gov法令検索）と厚生労働省の公表資料に基づく参考情報です。様式、リーフレット、手続きの案内は変わる場合があります。労災保険の給付を支給するかどうかは労働基準監督署長が決定します。書き方や出し方、健康保険からの切り替えで迷う場合は、所轄の労働基準監督署、受診した医療機関、労災保険相談ダイヤルにご確認ください。本記事の情報に基づく手続きの結果について、当サイトは一切の責任を負いません。
